La cura dell’acufene

    Il nostro approccio terapeutico all’acufene e all’iperacusia

    Le più recenti teorie collocano l’acufene come il “segnale” di patologie che si possono manifestare in distretti anche molto lontani dall’apparato uditivo. In alcuni casi l’acufene non è necessariamente il segnale di un’alterazione conclamata dell’organismo, ma unicamente l’esito di uno scompenso normalmente non classificato come “patologia”. Da queste considerazioni si comprende perché la diagnostica dell’acufene sia complessa e articolata e richieda l’accurata indagine di tutte quelle componenti organiche possibili cause di acufene: dal sistema nervoso centrale, alle strutture osteo-articolari e muscolari del distretto cervico-facciale sino alle patologie del distretto cardiovascolare e dell’apparato endocrino. Per questo motivo, la persona che, per la prima volta, si reca presso un centro per la diagnosi e terapia degli acufeni, può essere coinvolto in un‘ampia serie di indagini di tipo audiologico, radiologico e clinico strumentale di varia natura se la causa dell’acufene non è immediatamente evidente.
    Nella nostra esperienza, l’acufene è originato frequentemente dalla presenza contemporanea di più patologie che, oltre all’orecchio, possono coinvolgere l’apparto muscolo-scheletrico della regione testa-collo o anche alcune funzioni organiche. Queste considerazioni si traducono, sul versante terapeutico, nella necessità di coinvolgere più specialisti nel trattamento dell’acufene ed è nostra convinzione, dopo anni di “battaglia” nei confronti dell’acufene, che l’approccio terapeutico ottimale possa essere unicamente multidisciplinare. L’acufene è un problema così articolato e complesso nella sua espressione che richiede, nei vari campi, specialisti veramente esperti, formati e “interessati” al problema.

    Una volta accertata o ipotizzata la causa scatenante degli acufeni, ci si può concentrare sulla terapia, perché è possibile intervenire in modo concreto per alleviare o eliminare i disagi provocati dall’acufene. Non esiste nulla di più falso dell’affermazione “per gli acufeni non esiste una terapia”!

    Attraverso la visita e gli esami strumentali, è possibile generalmente suddividere la possibile causa dell’acufene in due gruppi:
    1. Acufene dovuto a un danno all’orecchio di origine passata e oramai “stabilizzato” come ad esempio: un’ipoacusia di vecchia data causata da un trauma acustico o da una infezione virale, microdanni a livello delle cellule ciliate, ototossicità da farmaci, problemi all’articolazione temporo-mandibolare, sordità improvvise stabilizzate, altre cause.In tale caso, il riconoscimento della causa che verosimilmente ha determinato l’acufene fornisce una informazione assai apprezzata dal paziente che innanzi tutto desidera conoscere la causa del proprio disturbo.
    2. Acufene correlato ad una patologia ancora attiva o potenzialmente in grado di svilupparsi e di provocare ulteriori danni. E’ il caso dell’acufene fluttuante della malattia di Meniere e dell’idrope endolinfatico oppure gli acufeni generati da patologie dell’orecchio medio (otosclerosi) o da sordità in peggioramento di tipo genetico o autoimmune o da scompensi organici. In questo gruppo vanno inquadrati anche gli effetti lesivi dell’esposizione abituale a suoni traumatici come discoteca, caccia, concerti, eccetera. In questa seconda evenienza vanno messe in atto le cure medico-chirurgiche più efficaci a curare o controllare la patologia.
    In entrambi i casi, la predisposizione del paziente ad ansia e attenzione esagerata al proprio disturbo può avere un contributo determinante nello sviluppo del disagio da acufene o iperacusia. Infatti è oggi ben dimostrato che nelle persone ansiose l’acufene può raggiungere un livello di fastidio elevato e comunque superiore a quanto accade a soggetti non ansiosi.

    Le terapie di acufene ed iperacusia

    In questa sede ci concentriamo sulla terapia del suono in quanto terapia “tuttofare” per la riduzione del disturbo acufene, come oramai ampiamente dimostrato dalla letteratura scientifica internazionale. Non per questo le altre forme terapeutiche vanno dimenticate: al contrario esse svolgono un ruolo importante e, quasi sempre, sinergico con la terapia del suono quando applicate all’interno di un percorso terapeutico globale. Infatti, poiché le cause di acufene differiscono da persona a persona, non esiste un approccio unico alla cura dell’acufene ma per ciascun paziente deve essere “ritagliata su misura” la terapia o il mix di terapie più efficaci.

    Terapie farmacologiche

    Il capitolo farmacologico potrebbe essere assai lungo, in relazione alla miriade di trattamenti comunemente proposti ai pazienti. Ad oggi, però, non esistono terapie farmacologiche specifiche per l’acufene anche se sono largamente utilizzate numerose differenti classi di farmaci come vasodilatatori, antistaminici, corticosteroidi, sedativi, ecc. In realtà soltanto la lidocaina somministrata per via endovenosa può sopprimere l’acufene, ma ha effetto temporaneo e sopratutto può avere effetti tossici estremamente importanti, sino all’arresto cardiaco. Anche se non può sopprimere l’acufene, la terapia farmacologia può essere particolarmente utile per gestire gli stati di ansia e depressione, molto spesso conseguenti all’insorgenza dell’acufene. In quest’ambito, le benzodiazepine che vengono utilizzate da molto tempo nella pratica clinica per la terapia dell’acufene avrebbero un effetto positivo su circa un terzo dei pazienti ma, secondo alcune teorie, il loro uso dovrebbe essere limitato nel tempo in quanto rallenterebbero la plasticità cerebrale e quindi l’adattamento alla percezione dell’acufene.
    Attualmente la ricerca sperimentale sta lavorando su farmaci che agiscono sui mediatori chimici contenuti nelle cellule nervose dell’orecchio interno e che ne determinano l’attività. Purtroppo tali farmaci non possono essere somministrati per via generale (es. per via orale, iniezioni, ecc.) per cui li si sta sperimentando tramite l’uso di micro pompe o di iniezioni monodose per l’infusione diretta nella coclea. Inoltre si sta lavorando su farmaci che, agendo sui centri corticali, tendono ad inibire la percezione dell’acufene.

    Intervento psicologico

    In alcuni paesi come Germania, Francia, paesi scandinavi e Svizzera viene promosso un rapporto di sostegno psicologico per attenuare il fastidio dovuto ad acufene. In tale ambito operano diverse figure (psicologo, psichiatra, counsellor, coach…), con diverse formazioni professionali. L’applicazione della terapia cognitivo-comportamentale si basa sull’utilizzo delle tecniche di rilassamento e sulla ristrutturazione cognitiva dei pensieri disfunzionali. La letteratura concorda sugli effetti positivi ottenuti da questo tipo di trattamento: una metanalisi che valuta i risultati su 285 pazienti non trova differenze nella percezione dell’acufene e nel livello di depressione tra il gruppo di controllo e quello sottoposto a terapia psicologica, ma evidenzia una modificazione significativa della qualità di vita in questo ultimo gruppo.
    Invece, nel caso in cui venga impostato un trattamento di tipo cognitivo-comportamentale, con personale qualificato in tal senso ( psicologo e/o psicotarapeuta, in funzione delle esigenze del caso), e in abbinamento con la TRT, esistono significative evidenze scientifiche . Gli strumenti a disposizione dello psicologo cognitivo-comportamentale sono in linea con la Tinnitus Retraining Therapy. Si mira ad agire sullo stile di pensiero relativo all’acufene (per poterlo modificare in senso più adattivo), sulle emozioni e sui comportamenti correlati all’acufene. Ove opportuno l’intervento dello psicologo potenzia gli effetti della TRT, avendo a disposizione tecniche efficaci per il decondizionamento dell’acufene da emozioni come ansia e paura.

    Terapia del suono

    Il mascheramento dell’acufene con dispositivi da applicare agli orecchi è storicamente la prima terapia che ha impiegato un suono come terapia dell’acufene. Obiettivo del mascheramento è distrarre dall’ascolto dell’acufene, almeno per il periodo in cui il suono di mascheramento nasconde l’acufene, e indurre anche il fenomeno di scomparsa temporanea dell’acufene (da pochi secondi a qualche ora) che talvolta si manifesta alla cessazione del suono di mascheramento.
    Il mascheramento è stato affiancato dalla Tinnitus Retraining Therapy (TRT), terapia di allenamento all’acufene che si basa sul modello neurofisiologico di P. Jastreboff e J. Hazell. Ad oggi la TRT fornisce ottimi risultati e, secondo la nostra esperienza, è il trattamento più efficace disponibile.
    Sono disponibili numerose “versioni” della terapia del suono, alcune efficaci altre non ancora sufficientemente collaudate. Un sistema molto valido integrato di terapia è il Neuromonics che comprende sia la stimolazione acustica con musica filtrata a seconda della perdita audiometria che counselling. Tale approccio non si discosta di molto dai principi della TRT, anche per i risultati ottenibili. Attualmente è disponibile in Australia e USA ma non in Europa. Altre terapie che utilizzano il suono come la terapia ZEN con suoni “frattali” e la “Coordinated reset” per ora non hanno prodotto risultati scientificamente significativi. Secondo le più recenti risultanze della ricerca, la TRT e il concetto di abitudine al suono dell’acufene è solo una componente della terapia del suono. Infatti il suono, con caratteristiche adeguate, può essere in grado di indurre reali modificazioni delle vie nervose acustiche tramite la plasticità cerebrale. In questo modo, in alcuni casi, si riesce a ridurre anche l’intensità oggettiva dell’acufene e a limitare in modo efficace l’iperacusia. Questo è uno degli aspetti più promettenti di cui si sta occupando la ricerca scientifica.

    Terapie innovative

    Periodicamente vengono promosse terapie che utilizzano strumenti di nuova concezione ma non sempre effettivamente efficaci. Per esempio la terapia con soft laser da appoggiare nel condotto uditivo. E’ stata pubblicata una ricerca controllata su 60 pazienti che dimostra chiaramente come i soft laser non abbiano nessuna efficacia, se non un effetto placebo.Anche la stimolazione elettrica transcutanea TENS da molti anni vive fasi alterne ed incerte fortune: in alcuni casi sembra risolutiva anche se l’efficacia nella media dei pazienti non è significativa. Invece l’osteopatia e la terapia chiropratica in alcuni casi selezionati (laddove sia presente uno scompenso posturale) può dare risultati molto interessanti.

    Neuromodulazione dell’acufene

    Un trattamento in via di sperimentazione clinica è la Stimolazione Magnetica Transcranica Ripetitiva che eroga campi magnetici a livello della corteccia in aree cerebrali che risultano attivate dall’acufene. La terapia è in uso già da tempo in alcuni ospedali per la cura di malattie neurologiche. I risultati sino ad ora raccolti ne sanciscono l’efficacia in circa il 50% dei pazienti. Un’altra terapia sperimentale è la stimolazione elettrica della corteccia uditiva, ottenuta mediante l’utilizzo di elettrodi posizionati direttamente sulla corteccia o sulla dura madre. Al momento la sperimentazione è limitata a pochi pazienti.

    Biofeedback

    Il biofeedback o il più raffinato neurobiofeedback su pazienti selezionati, possono contribuire alla riduzione significativa del disturbo acufene. Queste metodiche hanno lo scopo di “insegnare” al paziente a modificare il livello della propria attività cerebrale e organica grazie all’auto-controllo: attraverso la registrazione dell’elettroencefalogramma o di parametri fisiologici la macchina valuta il livello di “allerta o stress” e lo converte in un segnale sonoro o visivo percepibile dal paziente; se il soggetto riesce a modificarle in senso positivo, riceve una ricompensa, come ad esempio l’ascolto di una musica piacevole o la visione di colori o immagini gratificanti.

    Terapie naturali o non convenzionali

    Agopuntura, cure omeopatiche, trattamenti con Ginkgo Biloba, diete, idrocolonterapia, pranoterapia, controllo di intolleranze alimentari, fiori di Bach, rimedi erboristici, terapie energetiche: sono molto popolari specie nei forum internet. Purtroppo anche in questo caso non esistono evidenze scientifiche provate della loro efficacia di riduzione dell’acufene. Ciò detto non significa che le terapie non convenzionali siano sempre il prodotto di ciarlatani! Queste infatti possono svolgere un ruolo importante come complementi della terapia principale al fine di contribuire al riequilibrio psicofisico del paziente con acufeni.E’ importante ribadire che non esiste una cura unica e risolutiva per acufeni ed iperacusia; a nostro avviso solo un approccio olistico, inteso come approccio globale al paziente può portare al successo sugli acufeni. Ciò significa, ad esempio, che il paziente può giovarsi della terapia del suono unitamente ad altri trattamenti prescritti dall’inizio o nel corso del percorso terapeutico.

    Vediamo ora in cosa consiste la terapia del suono: la TRT

    In realtà anche se per gli acufeni non esiste la “pillola” miracolosa capace di annullare subito e senza fatica il disturbo, dai primi anni ‘90 la TRT, acronimo di Tinnitus Retraining Therapy, ovvero terapia di riallenamento o di riprogrammazione dell’acufene, porta un aiuto reale ed efficace a chi soffre di acufene e iperacusia. Questa terapia si fonda sul modello neuropsicologico ideato e messo a punto dal neurofisiologo polacco Pawel J. Jastreboff oggi docente presso la Emory University di Atlanta USA, secondo il quale tutti i segnali presenti nelle vie uditive sono sottoposti a un controllo o meglio ad un filtraggio prima di arrivare allo stato di coscienza. Le reti di neuroni responsabili del filtraggio sono situate a livello dei centri nervosi sotto corticali (prima della corteccia cerebrale) e si comportano come veri e propri filtri attivi programmabili (filtro cerebrale). Il concetto di filtro attivo prevede che ciascun segnale venga, oltre che elaborato, anche sottoposto a un’amplificazione o a un’attenuazione prima di essere inviato al cervello e quindi percepito dalla corteccia del cervello (diventare in altre parole sensazione cosciente). Se uno di questi segnali, l’acufene appunto, viene considerato come importante e pericoloso per la salute scatta il condizionamento negativo.
    Questo condizionamento attiva un meccanismo di allarme nel sistema limbico che porta ad amplificare al massimo la sensazione dell’acufene per consentire al sistema nervoso autonomo di porre in atto tutte le contromisure per “lottare o fuggire” (aumento pressione vascolare, rilascio adrenalina, ecc.) e alla corteccia cerebrale di rendere “bene” consapevole l’acufene stesso. Ma questa reazione è inutile, in quanto l’acufene non è in sé pericoloso per la salute dalla persona. La terapia di abitudine all’acufene o TRT è finalizzata appunto alla riprogrammazione dei filtri cerebrali con la finalità di attenuare o eliminare il fastidio provocato dall’acufene. Uno degli elementi fondamentali della TRT è costituito dall’arricchimento sonoro a cui il paziente deve essere sottoposto per la maggior parte della giornata e anche durante la notte. La stimolazione sonora viene erogata da piccoli generatori di suono indossabili oppure da apparecchi acustici speciali in caso di sordità oppure da generatori ambientali. La stimolazione non interferisce con le normali attività della vita quotidiana in quanto è costituita da un’energia sonora molto lieve e priva di effetti collaterali che dopo qualche giorno non viene più percepita dalla persona che indossa i generatori.
    La TRT deve essere prescritta impostata e seguita nel tempo da personale medico e tecnico preparato in terapia degli acufeni e dotato di solida formazione audiologica e costantemente aggiornato. Il processo di adattamento richiede tempi sino a 12-18 mesi, duranti i quali l’acufene diventa progressivamente meno fastidioso, ma può essere ancora percepito con le sue caratteristiche di rumore fastidioso. Nelle fasi successive del processo l’acufene può diventare un elemento naturale del sottofondo sonoro quotidiano. Se questo non avviene e l’acufene viene ancora classificato come altamente fastidioso è necessario un ulteriore approfondimento diagnostico e una modifica della terapia.

    Vediamo ora in cosa consiste la terapia del suono: la plasticità cerebrale

    Secondo le più recenti risultanze della ricerca, la TRT e il concetto di abitudine al suono dell’acufene sono solo una componente della terapia del suono. Infatti il suono, con caratteristiche adeguate, può essere in grado di indurre reali modificazioni delle vie nervose acustiche tramite la plasticità cerebrale. In questo modo, in alcuni casi, si riesce a ridurre anche l’intensità oggettiva dell’acufene e a limitare in modo efficace l’iperacusia. Questo è uno degli aspetti più promettenti di cui si sta occupando la ricerca scientifica.

    I generatori di suono ambientali e indossabili per la TRT

    I generatori di suono sono apparecchi che generano suoni della natura neutri e continui, cioè assolutamente neutri per l’ascoltatore. Il generatore ambientale è un piccolo strumento alimentato a pile da usare a casa e di notte, sempre. I generatori indossabili sono minuscoli apparecchi da indossare dietro o dentro l’orecchio che trasmettono il suono al timpano tramite un sottile tubicino. I generatori di suono, erogano una minima quantità di suono con intensità simile a quella dell’acufene e vengono regolati dal paziente stesso. Il suono (in genere si tratta di un rumore della natura simile a una cascata lontana) stimola delicatamente le cellule nervose uditive permettendo ad esse di essere più facilmente riprogrammate e, per alcuni versi, rigenerate grazie alla plasticità cerebrale. Inoltre il suono facilita l’abitudine all’acufene al punto da ignorarlo.

    I dispositivi acustici COMBI per la TRT

    Quando l’acufene si accompagna a una perdita di udito anche molto lieve monolaterale o bilaterale, è opportuno applicare invece dei generatori di suono una versione particolare di apparecchio acustico che contiene anche un generatore di suono. In questo modo è possibile ottenere un duplice risultato: il recupero della funzionalità uditiva, la stimolazione della plasticità nervosa delle vie acustiche e quindi la riprogrammazione e l’abitudine all’acufene. L’applicazione del dispositivo deve seguire, però, criteri specifici dettati dalla terapia dell’acufene sia nella scelta della protesi come nella sua regolazione.

    La terapia di arricchimento sonoro TRT in pratica

    La terapia di arricchimento sonoro consiste nella stimolazione sonora tramite i generatori indossabili oppure le protesi acustiche o i generatori di suono ambientale. I generatori personali o le protesi acustiche vanno utilizzati per tutto il giorno. Durante il sonno ma anche di giorno a casa, è opportuno utilizzare il generatore ambientale programmato su un piacevole suono di ruscello. In sede di adattamento iniziale e di verifica periodica, i generatori personali e le protesi acustiche devono essere adattate alle esigenze del paziente e calibrate in funzione dell’intensità dell’acufene anche tramite il rilievo delle REM (Real Ear Measuraments), resa acustica a livello del timpano. Una volta indossati, gli ausili vanno “dimenticati” e, anche se il paziente non percepisce coscientemente il suono, la terapia svolge il suo corso. Nel corso della applicazione vengono date al paziente tutte le indicazioni per il migliore utilizzo dei dispositivi e, periodicamente, sono molto importanti le visite di verifica e di adattamento.

    I risultati della terapia

    Valutare i risultati di una terapia è sempre difficile, nel caso degli acufeni lo è ancor di più per via dell’impossibilità di “misurare” il disturbo in modo univoco.
    L’acufene viene ascoltato solo da chi ne soffre e, quasi sempre, il disturbo percepito è indipendente dai risultati delle prove di acufenometria audiometrica.
    Il metodo più comune di valutazione dell’efficacia terapeutica utilizza questionari e scale visuo-analogiche con cui il paziente indica con un voto compreso tra 1 e 10 l’intensità soggettiva dei parametri dell’acufene (intensità, fastidio, ecc.)
    Di seguito abbiamo riportato alcuni risultati da noi raccolti dal 1999 di terapia dell’acufene e pubblicati su riviste scientifiche accreditate o presentati a convegni internazionali. I risultati delle terapie più innovative che stiamo sviluppando in collaborazione con Enti di ricerca internazionali non sono qui riportati in quanto ancora riservati e non completi.

    I nostri risultati

    Nell’aprile 2008 viene presentata al congresso dell’American Academy of Audiology una comunicazione scientifica dal titolo ” Combination open ear hearing instrument for tinnitus sound treatment” nella quale vengono presentati i risultati raccolti presso il nostro centro e in collaborazione con le Università di Napoli, Auckland (New Zealand), Towson University (USA) e relativi all’utilizzo di un nuovo prototipo di protesi a orecchio aperto con generatore di suoni interno.
    I risultati dimostrano come questo prototipo rappresenti una soluzione promettente per la terapia del suono in pazienti con acufene e perdita di udito lieve. Ciò anche dopo un periodo di soli tre mesi.
La rivista scientifica “International Journal of Audiology” nel 2007 ha pubblicato i risultati raccolti con la terapia dell’acufene dal 1999 ad oggi presso il Centro « Del Bo tecnologia per l’ascolto » di Milano.
    I risultati hanno preso in esame 51 pazienti dopo 18 mesi a conclusione del trattamento. Questi dati hanno particolare rilevanza in quanto analizzati statisticamente e risultati significativi (p < 0,05).
    La concentrazione, attività molto compromessa dall’ acufene, risulta al termine della terapia, non pi ù disturbata nel 68,3% dei casi. Da rilevare che nessun paziente è peggiorato.
    Anche i disturbi del sonno sono migliorati nel 68,4% dei casi, l’acufene è risultato non interferire pi ù i momenti di relax nel 78,6% dei casi. Inoltre l’acufene non disturba più le attività lavorative nel 72,2% delle persone in terapia. Al termine della terapia il 64,7% delle persone ha migliorato la qualit à della vita; nel 68% dei casi il “problema” acufene si è ridotto o è scomparso mentre i pazienti con iperacusia sono migliorati nel 76% dei casi.
    Il nostro centro ha presentato al congresso dell’American Academy of Audiology (2007) i risultati della terapia con apparecchi acustici innovative a orecchio aperto. I pazienti riportano un ottimo comfort e una significativa riduzione del disturbo indotto dall’acufene. Nel 65.22% dei casi il miglioramento supera i 20 punti del questionario THI. La qualità della vita è migliorata in tutti I pazienti così come si è assistito ad un calo dei problemi generali. I valori sono statisticamente significativi (p<0.0001).
    Ricordiamo che Pawel Jastreboff negli USA e J. Hazell in Gran Bretagna utilizzano dall’inizio degli anni ‘90 la TRT.
    In sintesi Pawel Jastreboff sull’autorevole rivista scientifica American Journal of Otology riporta un miglioramento significativo in oltre l’80% dei pazienti trattatati con la TRT.J. Hazell su 483 pazienti esaminati e curati presso il “Tinnitus and Hyperacusis Centre” di Londra riporta un beneficio significativo nell’83.7% dei casi.
    Abbiamo pubblicato nel 2011 risultati molto interessanti (G. Baracca, M. Mazzini), con alcuni casi di soppressione completa dell’acufene, tramite l’applicazione di manipolazioni chiropratiche; in questo caso è però necessaria una adeguata selezione dei pazienti.